مبانی اخلاقی، فقهی و حقوقی الگوی مواجهه ملی با بیماری‌های واگیردار

چکیده

ویروس کووید ۱۹ در سال ۱۳۹۸ به صورت دفعی از کشور چین آغاز و شیوع پیدا کرد و به سرعت از حالت کشوری (اپیدمی) عبور و جهان را درگیر (پاندمی) خود کرد. این ویروس به ایران و دیگر کشورهای منتقل شد. کشورهای مختلف در مواجهه با این بیماری اقدامات گوناگون پیشگیرانه و درمانی انجام دادند. لکن به نظر می‌رسد در این بیماری و وقایع مشابه بتوان با در نظر گرفتن  شیوع، بیمار و بیماری و با توجه به عناصر «علمی بودن به لحاظ تاثیر»، «ممکن بودن به لحاظ منابع و زمینه اجتماعی اجرا» و «موجه بودن اخلاقی و حقوقی» الگوی مناسب برای برنامه اقدام طراحی کرد. نوشتار حاظر تلاش می‌کند تا با روش توصیفی و تحلیلی عناصر بیماری، حقوق پایه، قواعد و اصول بنیادین و با توجه به رویکردهای مواجهه با مشکل ضمن شناخت الگوهای مطرح، بنیان های اخلاقی و حقوقی الگوی مناسب را ارایه دهد.

واژگان کلیدی: بیماری‌های واگیر، کوید ۱۹، أصول اخلاقی، حقوق بنیادین، حق حیات، حق بر سلامت، امنیت

مقدمهبیماری گاه از سطح فردی فراتر رفته و شیوع پیدا می‌کند. این سرایت و شیوع ممکن است نامنظم و به لحاظ زمانی نامرتب باشد[۲] و یا در محدوده کم مانند یک روستا یا یک شهر باشد[۳] و گاه شیوع آن فراتر رفته  منطقه و یا کشوری را در بر می‌گیرد[۴] و گاه سطح شیوع  آن جهانی می‌شود[۵]. از آنجا که مواجه با هر یک از اینها تمهیدات متفاوت بهداشتی، حقوقی و برنامه‌ریزی می‌خواهد سازمان بهداشت جهانی به لحاظ سطح شیوع در برخی از برنامه‌های خود سه سطح را تعریف کرده است. آنچه در اینجا مهم است سطح دوم و سوم است که به اپیدمی و پاندمی یاد می‌شود. با توجه به ترکیبی بودن این دو واژه می‌توان با شناخت ریشه یونانی آن بهتر به مفهوم آن پی‌برد. به لحاظ لغوی (epi) یعنی امر عارض و  (dēmos) به معنای انسان است.از آنجا که در اینجا اسم جنس بکار می‌رود معنای شیوع وعمومی از آن استفاده می‌شود.  البته پاندومی به لحاظ ریشه‌شناسی لغوی متفاوت است. زیرا این واژه از (pan) به معنای همه و (dēmos) به معنای انسان است. در نتیجه معنای آن همه‌گیری انسانی است. با توجه به سطح دوم شیوع اپیدمی عبارت است از بیماری که تعداد زیادی از افراد را در زمان واحد درگیر می‌کند و از یک شخص به شخص در یک منطقه سرایت کرده  و ظهور آن نیز همیشگی نیست.

بیماری همه‌­گیر  به صورتی اطلاق می‌شود که بیماری در سراسر جهان یا در منطقه وسیعی از مرزهای بین المللی رخ  دهد و تعداد زیادی از افراد را تحت تأثیر قرار دهد.(ibid) با توجه به آنچه گفته شد می‌توان «بیماری یا عارضه موثر بر سلامتی» را عناصر ثابت و «میزان شیوع و نوع شیوع» را برای طبقه‌بندی عناصر  متغیر  دانست.

این تعریف برای برنامه ریزی مواجهه کشورها در داخل و یا سطح بین المللی با بیماری است. لکن کشورها برای مواجهه با بیماری نیازمند الگوی متشکل از اقدامات منسجم و هدفمند و مشروع  با در نظر گرفتن ماهیت و نوع بیماری، چگونگی شیوع ، بیماران و افراد در معرض بیماری، کادر بهداشت و درمان، امکانات بهداشتی و درمانی و درمان‌پذیری هستند. که این الگو در ساختارهای پارادایمی و مبتنی بر بسیاری از اصول فلسفی و حقوقی و اخلاقی شکل ‌می‌گیرد. و متناسب با ساختار اجتماعی هر جامعه طراحی می‌شود.

گفتنی است مباحث نظری برخی از این موارد ممکن است در اخلاق و حقوق مواجهه با بیمار در ساختارهای فرهنگی و اخلاقی و عرف مردم وجود داشته باشد لکن آنچه در اینجا اهمیت دارد مواجهه با «بیمار» و «بیماری» است با توجه به شیوع و همه‌گیری است. به تعبیر دیگر آنچه به خصوص در بیماری‌های واگیر به عنوان مساله اصلی مطرح می‌شود این است که الگوی مناسب و موجه در رویارویی اجتماعی و مورد حمایت دولت و قدرت عمومی نسبت به بیماری‌های واگیردار از این نظر که شیوع وسیع داشته و در واقع به مرحله اپیدمی و یا پاندمی رسیده‌اند چیست.

آنچه برای طراحی الگو لازم است تبیین حقوق و ارزش های پایه است که باید مورد حمایت قرار گیرد و دیگر تبیین غایت و هدف در انجام فعالیت ها و برنامه‌ها و طراحی فرایندها است. همه اینها در یک وضعیت ذاتا متغیر است.  از همین رو  به لحاظ اخلاقی و حقوقی پرسش این است مطرح که بیماری با خصوصیات کوید ۱۹ چه حقوق انسانی را در معرض تهدید و خطر قرارداده است و دیگر اینکه با توجه به واگیردار بودن و شیوع واقع شده و یا در حال وقوع چه مجموعه رفتاری موجهی باید در قبال آن برای دستیابی به اهداف کنترل و تامین سلامت صورت گیرد. علی القاعده برای چنین الگویی اهداف مختلفی نسبت به  بیمار و بیماری ممکن است در نظر گرفته شود و از همین رو رفتارهای گوناگون نیز برای دستیابی به این اهداف متصور باشد. هنجارهای اخلاقی و حقوقی حدود رفتار را مشخص خواهد کرد. در نتیجه چه بسا در بدو امر اجرای برنامه و یا رفتاری در مواجهه با بیماری موثر باشد اما به لحاظ حقوقی و اخلاقی موجه نباشد. افزون بر این هر گونه رفتاری در چنین مواجهه ای به لحاظ امکانات و سبک زندگی مردم نیز باید ممکن باشد. افزون بر این دولت نیز به لحاظ اخلاقی و حقوقی از این الگو حمایت همراه با اقتدار کرده و منابع عمومی را برای این منظور بکار گیرد.  با توجه به این سه عنصر می‌توان گفت مواجهه با بیمار و بیماری متضمن سه عنصر «علمی بودن به لحاظ تاثیر»، «ممکن بودن به لحاظ منابع و زمینه اجتماعی اجرا» و «موجه بودن اخلاقی و حقوقی» است. از میان این سه عنصر محور مقاله حاضر عنصر سوم که به حوزه موجه بودن اخلاقی و حقوقی می‌پردازد.

برای بررسی این امر باید گفت  به لحاظ فقهی و حقوقی و اخلاقی خود بیماری واگیر و یا همه گیر به عنوان یک امر طبیعی موضوع حکم نیست. زیرا اساسا آنچه اتفاق می‌افتد یک موضوع طبیعی است لکن از آنجا که این موضوع طبیعی موجب ناهنجاری می‌شود به گونه‌ای که سبب اختلال در عملکرد و یا ناراحتی و یا تنش برای شخص می‌گردد به آن بیماری گویند. این اختلال ممکن است در نهایت منجر به فوت شود.  و از آن رو که ابتلا به آن گسترده و مسری بوده بیماری واگیر و همه‌گیر می‌نامند. از همین رو می توان گفت بیماری سلامت و حیات در معرض خطر قرار می‌دهد. با توجه به این امر باید گفت مبانی اخلاقی و حقوقی ناظر به مواجهه با مقوله حیات و سلامتی است. همچنین از آنجا که این عمومی شدن خطر موجب عدم امنیت روانی نیز می‌گردد به لحاظ اجتماعی عنصر امنیت روانی نیز اهمیت می‌یابد.

نکته مهم دیگری که باید در اینجا در نظر گرفت این است که الگوی مواجهه با اینگونه بیماری­ها ذاتا پویا و متغیر است. زیرا با توجه به یافته‌های علمی و یا پیامدهای اقدام به سرعت عوامل موثر در برنامه­های اجرایی تغییر می‌کند. ازهمین رو اینگونه الگوهای رفتاری باید قابلیت تطبیق و تغییر را داشته باشد.

اکنون برای تبیین قواعد پایه و به خصوص با توجه به مرحله کاربرد آنها لازم است ابتدا به عناصر موثر بیماری واگیردار پرداخته و در ادامه حقوق و قواعد پایه تبیین شده و سپس سخن از رفتار اخلاقی و حقوقی نسبت به بیمار و بیماری واگیر و شایع است. در اینجا نیز رویکردهای مختلفی وجود دارد که نیازمند بررسی حقوقی و اخلاقی است.

از آنجا که این مطالعات چه در سطح نظری و یا کاربردی در نظام‌های اخلاقی و حقوقی متعددی صورت گرفته است در این مقاله از یافته های این دسته از پژوهش ها به صورت تطبیقی نیز استفاده خواهد شد.

گفتار اول: عناصر موضوعی بیماری‌های واگیر و مواجهه با آنموضوع قواعد و احکام اخلاقی و فقهی در مواجهه با بیمار و بیماری، فعل یا ترک فعل است. بنا بر این در اینجا نیز باید نسبت رفتار را با این گونه بیماری‌ها تبیین کرد. برای شناخت نسبت رفتار با بیماری همه گیر لازم است نوع بیماری به لحاظ ابتلا و شیوع بررسی شود. تا بتوان با لحاظ این عناصر برنامه اقدام مواجهه با آن را طراحی کرد. از همین رو موضوع‌شناسی در دو ناحیه است. یکی در ناحیه ابتلا و دیگری پیشگیری و یا مواجهه و درمان. به خوبی روشن است بحث دوم مترتب بر موضوع اول است. یعنی زمانی می‌توان افعال نسبت به مواجهه را بررسی کرد که چگونگی ابتلا به بیماری و شیوع آن تببین شده باشد.

بند اول: موضوع‌شناسی ابتلا و شیوعمنشا ابتلا برای مواجهه با استمرار بیماری و یافتن راه درمان اهمیت دارد. افزون بر این به لحاظ مسوولیت پیامدهای زیان بار نیز دخالت عامل انسانی در تولید و یا شیوع بیماری دارای اهمیت است. از همین رو متخصصان در صدد یافتن منشا بیماری و یافتن اولین فرد بیمار هستند. لکن برای طراحی برنامه باید بتوان بر فرض ابهام نیز اقدامات لازم را انجام داد. افزون بر این چگونگی شیوع نیز به لحاظ اپیدمی‌شناسی و حقوقی دارای اهمیت است.

از آنجا که در حال حاضر با بیماری ناشی از ویروس COVID 19 روبرو هستیم باید خصوصیات سرایت ویروس و وضعیت بیماری روشن شود. در ادامه به خصوصیات این بیماری و عوامل موثر در ایجاد و درمان آن اشاره می کنیم. لازم به توضیح است که این عوامل و تبیین آنها و یا تغییر و اضافه شدن به این فهرست نیازمند نظر کارشناسان است. آنچه در اینجا بیان می‌شود حسب گزارش‌های مطرح است. لکن برای ارایه مدل و چگونگی تاثیر و تاثر آن دارای اهمیت است. افزون بر این به لحاظ اصطلاحات بکار رفته در این نوشته نیز باید متذکر شد که برخی از آنها به صورت تخصصی نبوده و به گونه‌ای بیان شده است که بتوان در مباحث اخلاقی و حقوقی استفاده کرد.

۱٫ انتقال انسان به انسان به صورت مستقسم ویا از طریق ابزاریکی از انواع اپیدمی با منبع پخش‌شونده به صورت مستقیم است. اینک در قضیه COVID 19  نیز بر نظریه کارشناسان از انسان به انسان اتفاق می‌افتد. در نتیجه باید با توجه به این شیوه انتقال باید نوع آن را اپیدمی پخش‌شونده مستقیم دانست و از همین رو موضوع را بررسی کرد. همچنین از آنجا که ویروس بر روی اشیا نیز تا حدودی ماندگار می‌شود به نوعی ابزار محور نیز می‌باشد با این تفاوت که شخص انتقال‌گیرنده در اینجا خود عامل موثر است.

۲٫ انتقال غیراختیاریبا تقریب خوبی می توان گفت بیمار شدن و بیمار کردن در بیماری کرونا یک فعل اختیاری نیست. بر خلاف برخی بیماری‌های دیگر به عنوان مثال در بیماری ایدز، انتقال با یک فعل اختیاری صورت می گیرد اما در مساله ما انتقال سنخ دیگری دارد. بنابراین اولین رکن در بررسی ماهیت کرونا که در تحلیل های فقهی و حقوقی می بایست مورد توجه قرار گیرد این است که عنصر شیوع و انتقال یک عنصر «غیراختیاری» است

۳٫ امر اجتماعیامر اجتماعی عنصری است که بیماری کرونا بر خلاف اکثر بیماری های دیگر که از راه هایی همچون غذای ناسالم، فعل و انفعالات بدن و یا … منتقل می شوند، پیدا می کند. البته درست است که در بیماری های دیگر هم رفتارهای اجتماعی تاثیرگذار است ولی باعث نمی شود که آنها را یک امر اجتماعی به حساب بیاوریم. اما کرونا ذاتا یک امر اجتماعی است و با اجتماع افراد به نحوی که در تماس موثر باشند انتقال پیدا کرده و ادامه حیات می دهد. در جمع بودن، در کنار هم بودن و روابط اجتماعی مبتنی بر ارتباط نزدیک فیزیکی، رکن این بیماری است.

۴٫ دوره پنهانمساله دیگری که با توجه به گزارش های متخصصین در خصوص این بیماری مطرح می شود دوره درگیری بیمار با ویروس کرونا است. در این دوره علاوه بر بروزات آشکار بیماری در بیمار، با دوره پنهان بیماری نیز مواجه هستیم. بیمار در این دوره حامل ویروس است ولی نشانه و علامتی از آن در خود نمی بیند.

«دوره پنهان» نیز رکنی از ارکان ماهیت کرونا است که در تحلیل های پسینی می بایست به آن توجه داشته باشیم.

۵٫ میزان احتمالتوجه به آمارها و گزارشات رسمی ما را به این نکته سوق می دهد که میزان احتمال در شیوع بالا و قابل توجه است. در تحلیل های فقهی و حقوقی توجه به این مساله بسیار حائز اهمیت است. زیرا در موضوع‌شناسی قواعدی چون منع اضرار و یا دفع ضرر محتمل و یا خوف از ضرر این امر دارای نقش تعیین کننده است. در اینجا سه مساله از هم قابل تفکیک است. یکی این که به لحاظ علمی و بر اساس یافته‌های قابل سنجش میزان احتمال در سرایت به چه میزان است. دیگری فهم عرفی سسبیت است که تا چه اندازه رفتار خاصی را سبب تحقق بیماری و زیان می‌داند.

۶٫ اهمیت محتملعلاوه بر میزان احتمال بررسی امر محتمَل نیز داراری اهمیت است. امر محتمل در مساله ما شدت زیان و ضرری است که بیمار در طول دوره مریضی با آن مواجه است. میزان آسیب ها از جمله عفونت های ثانویه و احتمال مرگ و میر امر محتمل را برای ما تبیین می کند. در خصوص کرونا نیز با عنایت به نظر متخصصین می توان گفت میزان محتمل نیز قابل توجه است. نکته مهم درباره محتمل و میزان زیان آن است که مشخص شود نسبت زیان با افراد مختلف مردم چگونه است. برای مثال اینکه گفته می‌شود بیماری covid19 بر افراد مسن و یا اشخاص دارای بیماری‌های زمینه‌ای بیشتر اثر دارد

۷٫ اختیاری بودن پیشگیری با رفتار اجتماعیباید توجه داشت، به صرف این‌که این بیماری (به لحاظ نحوه بیمار شدن) مربوط به تنفس است، نمی‌توان آن را امری تماما غیر اختیاری پنداشت. چرا که با توجه به روشن بودن علت درگیر شدن با بیماری، می‌توان برخی از افعال اختیاری‌ را در حوزه پیشگیری متصور شد. پس پیشگیری از این بیماری را می توان یک فعل اختیاری محسوب کرد.

۸٫ عدم پیشگیری قطعی از طریق واکسن با توجه به این‌که هنوز واکسنی برای این بیماری وجود ندارد، نمی‌توان از طریق پزشکی، شرایط پیش‌گیری قطعی را به صورت فردی محیا کرد.

۹٫ عدم درمان پذیری قطعیوجود درمان قطعی می‌تواند در سیاست‌گذاری‌ها تاثیر بسزایی بگذارد. همچنین عنصر درمان جمعی نیز به این معنا که بر اثر بیماری پادتن مناسب در بدن شخص مبتی تولید شود و مانع بروز مجدد باشد نیز مهم است.

با توجه به این امر می توان اینگونه گفت که عمل خاص تنفس می تواند به عنوان فعل زیان بار به سلامت و یا حیات اشخاص قلمداد شود.

بند دوم. موضوع‌شناسی مواجهههمانطور که در بررسی موضوعی بیماری گفته شد در اینجا بحث عمده و مهم درباره بیماری همه‌گیر و شایع است که البته جزیی از این ساختار نیز مواجهه با بیمار هم هست. این امر نیز نیازمند موضوع‌شناسی است تا جایگاه مباحث حقوقی و اخلاقی در آن روشن شود. در اینجا پرسش اصلی این است که چگونه  و با چه رفتار مشروعی می‌توان با فرض وضعیت بیماری و نوع انتقال و دیگر عناصر مربوطه که در موضوع‌شناسی بیماری گفته شد، سرعت شیوع و میزان شیوع و در نتیجه زیان به اشخاص را کاهش داد؟ همچنین چگونه با توجه به کاوش‌های علمی درباره بیماری و واکسن و درمان آن که برخی به صورت احتمالی مطرح می‌شود اقدامات مناسب را طراحی کرد؟ همانطور که روشن است این موضوع دارای بعد پزشکی و اپیدمی‌شناسی است.

دو ساختار رادیکال در این باره وجود دارد. یکی اینکه بخاطر ماهیت سرایت و طریق انتقال انسانی آن، برای قطع زنجیره ارتباط قرنطینه کامل اجرا شود. چه بسا برای اجرای چنین امری نیازمند الزام و اجبار و ایجاد شدید محدودیت در حقوق و آزادی­های مردم باشیم.

در برابر این طرح توسط برخی از محققان مطرح است که درست بر عکس با آزادسازی روابط اجتماعی و ارتباطات فیزیکی اجازه داده شود تا شیوع این بیماری روند طبیعی خود را طی کند و در نهایت منجر به مصونیت جمعی شود. با این استدلال که  مصونیت جمعی [۶]مبتنی بر این امر است که اگر در یک بیماری مسری میان انسان­ها جمعیت زیادی مبتلا شوند در این جمعیت مصونیت بوجود آمده و بیماری کم کم از میان می‌رود.[۷] هر چند برای رسیدن به چنین سطحی از مصونیت عده زیادی مبتلا شده و یا جان خود را از دست بدهند. لکن این امر جریان طبیعی أمور است و به گونه‌ای اجتناب ناپذیر.

بند سوم: رویکردهای مواجهههمانطور که گفته شد طراحی الگو نیازمند شناخت بیماری و چگونگی همه‌گیری آن از یک سو و کاهش و از بین بردن آن از سوی دیگر است. این الگو باید متبنی بر اصول و قواعد اخلاقی و حقوقی باشد. لکن آنچه در اینجا اهمیت دارد یافتن نقطه کانونی الگو است. با یافتن نقطه کانونی بخش‌های دیگر با آن هماهنگ خواهد شد. بر اساس نظریه‌های اخلاقی دو رویکرد مهم با دو کانون در اینجا مطرح شده است. یکی رویکرد «وظیفه‌شناسی اخلاقی و اصول‌گرایی» و دیگری رویکرد «نتیجه‌گرایی و بیشترین منفعت» است. رویکرد وظیفه‌محور بر حقوق پایه و وظایف تاکید می‌کند. حال آنکه رویکرد نتیجه محور بر پیامدهای تصمیم تاکید ورزیده و حتی داوری اخلاقی درباره حقوق و ارزش‌ها را بر همین محور انجام می‌دهد. اگر رویکرد اخلاقی بر این باور بود که افراد باید به تکالیف اخلاقی خود عمل کنند این رویکرد بر این باور است که افراد باید به گونه‌ای رفتار کنند که بهترین نتیجه حاصل شود. البته اینکه بهترین نتیجه چیست بستگی به رویکرد اخلاقی دارد.

لکن هر دو این‌ها نمی‌توانند به بعد دیگر بی‌تفاوت باشند. یعنی اینکه رویکرد نتیجه محور باید به ارزش‌های اخلاقی نیز توجه کند. هر چند ممکن است ارزش‌ها را منفعت‌گراینه تفسیر کند. و رویکرد وظیفه محور نیز نمی‌تواند به نتایج بی‌تفاوت باشد و چه بسا راه‌حلهای موقت و یا استثنایی مقرر کند. به طور واضح و کاربردی آنچه مورد اختلاف است تاثیر این رویکردها در اولویت بندی و فرایند اجرا است. از همین رو می‌توان گفت بر أساس ادبیات فقهی هر چند رویکرد وظیفه محور است اما برای تشخیص وظیفه و تعیین اولویت به نتایج و پیامدها نیز توجه می‌شود. (Institute of Medicine, Board on Global Health, Forum on Microbial Threats Ethical and Legal Considerations in Mitigating Pandemic Disease: Workshop …)